El Coronavirus se expandió en Estados Unidos como en ningún otro país del mundo. La mayoría de las explicaciones giran en torno a los consejos de Trump o a los anti cuarentena. Sin embargo, el problema fundamental es la imposibilidad de millones de obreros de acceder a la salud y sus paupérrimas condiciones de vida.
Pablo Estere
OES-CEICS
Al comienzo de la pandemia, los casos positivos entre actores de Hollywood o jugadores de la NBA hicieron creer a algunos que el Coronavirus afectaría a todos por igual. Transcurridas pocas semanas se hicieron visibles una vez más los problemas de la clase obrera para acceder a la salud. Trabajadores de bajos salarios, de pago por jornal, de actividades que no pueden hacerse a distancia, no pueden realizar un confinamiento estricto. Además, la comorbilidad es mayor entre los trabajadores más pobres. Sucede que la irracionalidad del sistema capitalista tiene su correlato sanitario. La salud entendida como responsabilidad individual y librada a la capacidad de pago tiene entre sus consecuencias sociales el desarrollo de enfermedades evitables y la imposibilidad de tratar aquellas afecciones que se pueden moderar, como la diabetes o la hipertensión. De este modo, millones de personas sin acceso a la atención primaria de salud se vuelven vulnerables ante enfermedades potencialmente mortales como el Covid-19 o los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. En otros artículos analizamos la dimensión poco conocida de la pobreza y la miseria en este país. Aquí veremos los límites del acceso a la cobertura médica.
No tan seguros
En Estados Unidos cualquier persona debe contar con un seguro para afrontar los gastos que implica el acceso a la salud. Según cifras oficiales del año 2018, el 91% de la población se encontraba asegurada, mientras que el 9% restante no contaba con seguro alguno. Es decir que 28 millones de personas carecen de una cobertura médica. Del total de los asegurados, el 67% tenía un seguro de salud privado y el 33% restante, uno público. Como veremos, no contar con seguro es sinónimo de pobreza, pero no se puede afirmar lo contrario: muchos asegurados cuentan con seguros insuficientes y evitan ir al médico porque le representa gastos privativos.
Todos los seguros funcionan de manera más o menos similar. Se contratan por un año y se pueden renovar sucesivamente. Están compuestos de 5 elementos básicos: la cuota mensual, los deducibles, los copagos, los gastos compartidos y los gastos máximos de bolsillo. La cuota mensual es lo que exige todo seguro para que la cobertura se mantenga activa. Atrasarse con el pago de ella puede dejarnos directamente sin cobertura. Por su parte, el deducible es un monto estipulado de ante mano por la aseguradora y funciona como un umbral. Hasta determinado umbral, los gastos médicos como los medicamentos o los estudios de laboratorio son pagados por el asegurado. Una vez superado ese umbral, los gastos pasan a ser compartidos entre la aseguradora y el asegurado. Por ejemplo, si el deducible de nuestro seguro es de 2.000 dólares, el seguro cubrirá parte de nuestros gastos médicos recién después de que hayamos pagado más de esa cifra de nuestro bolsillo. El deducible se renueva todos los años, así que, aunque este año hayamos pagado demasiado de nuestro bolsillo, no será considerado para el año siguiente, ya que al renovarse el seguro, se reinicia el contador. El deducible y la cuota mensual están directamente relacionados: mientras más elevado es el deducible, más baja será la cuota, y visceversa.
Por otra parte, cada vez que un obrero realiza una consulta a un médico deberá abonar un copago. Si se trata de una consulta a un médico generalista el copago puede oscilar entre los 10 y 30 dólares. Siempre y cuando la clínica o el profesional de la salud se encuentre dentro de la red de proveedores del seguro en cuestión. Si está por fuera de esa red, el obrero deberá pagar mucho más. Cabe destacar que, los gastos en copagos no son imputados para el deducible de manera que el desembolso requerido para “usufructuar” el seguro es todavía mayor a lo que en primera instancia parecía: deberemos pagar radiografías, análisis de laboratorio o intervenciones quirúrgicas para completar el deducible. Una vez superado el deducible, comienzan a contar los gastos compartidos. Por ejemplo, el seguro paga el 80% de los gastos médicos hasta una cierta cifra, que para nuestro ejemplo se ubicaría en torno a los 4.000 dólares anuales. Luego de ese monto, el asegurado no abonará ningún extra: es lo que se conoce como gastos máximos de bolsillo.
Lo que queda claro de todo este sistema es que el obrero debe acceder a un seguro porque de lo contrario debe pagar mucho más caro todo, pero, por otro lado, el obrero “asegurado” paga mucho de su bolsillo, mientras que la empresa “aseguradora” realiza una fortuna a costa del obrero.
Cabe aclarar, por un lado, que los seguros de salud públicos no son gratuitos; y, por otro, que los privados no son una distinción de riqueza, porque existen seguros low-cost donde se cumple el refrán de “lo barato sale caro”. En estos últimos, la cartilla de prestadores por lo general es reducida, las cuotas mensuales suelen ser bajas, pero los deducibles y los copagos son muy elevados. Por lo tanto, la cuota mensual puede ser “accesible”, pero enfermarse, ir al médico y obtener medicamentos resulta carísimo para los obreros estadounidenses.
Entre los seguros públicos se distinguen Medicaid y Medicare. El primero es un programa de asistencia para la población de bajos recursos para al acceso a un seguro de salud mediante subsidios. Por su parte, el Medicare es el seguro que adoptan todas las personas que superan los 65 años, aunque la cartera de servicios se ajusta al nivel de ingresos, pudiendo el asegurado contratar adicionales que ofrecen aseguradoras privadas.
La forma más extendida para acceder a un seguro es a través del empleo (constituye el 55% de la población asegurada), algo que es negociado por los patrones como un elemento salarial a la hora de la contratación o de la negociación de aumentos, ya que en esta modalidad una parte de la prima es pagada por la empresa y otra por el trabajador. En caso de ser despedido, el trabajador puede continuar con el seguro, siempre y cuando abone también la parte que antes de ser expulsado de su empleo pagaba su empleador. Este tipo de seguro representa más del 80% de los seguros privados. Además, otro 15% del seguro privado corresponde a compradores directos, es decir, que pagan de su bolsillo el total de los costos. Por su parte, los seguros públicos se reparten casi en su totalidad en porciones iguales entre Medicaid y Medicare.
Ahora bien, ¿quiénes acceden al seguro público y quiénes al seguro privado? La población más pobre accede principalmente a la cobertura pública. En efecto, el 66% de la población que obtiene ingresos por debajo de la línea de pobreza accede al seguro de salud público. Por su parte, de la población que obtiene ingresos hasta un 38% por encima de la línea de pobreza, el 65% cuenta con el seguro público. Mientras que, del total de la población que adquiere ingresos mensuales que se ubican entre la línea de pobreza y el doble de la misma, el 54% obtiene una cobertura pública de salud. Cabe destacar que, el hecho de que los ingresos de la población superen la línea de pobreza en Estados Unidos no es gran cosa, toda vez que la cifra construida para medir la pobreza tiende a subregistrar sustantivamente a la población realmente pobre.[i]
Por otra parte, el porcentaje de personas que adquieren un seguro privado es mayoritario (64%) recién a partir de la franja de la población que obtiene ingresos que duplican y triplican el monto de la canasta de pobreza. La posición de los seguros privados es claramente dominante (89%) recién entre quienes sus ingresos superan 4 veces los valores estimados para no ser considerados pobres. Esto pone en evidencia que los seguros públicos son insuficientes y que aquella población que tiene una mayor capacidad de pago tiende a adquirir seguros privados en búsqueda de una mayor protección de su salud.
Veamos algunos números de las familias con seguro médico obtenido a través del empleo. Estas familias pagan una cuota mensual promedio de 252 dólares si sus ingresos se encuentran por debajo del equivalente a 2 veces la línea de pobreza, y pagan 357 dólares si sus ingresos cuadruplican el valor de esa línea de pobreza. Cuando se suman los gastos de bolsillo, el gasto mensual total promedio es de 396 y 603 dólares, respectivamente. En el primer caso, ese gasto representa el 13% de los ingresos de la familia, mientras que, en el segundo, el 4%. Esto es así si se considera que todos los miembros de la familia gozan de buena salud y no requieren hacer uso del seguro por encima de lo habitual. De lo contrario, el presupuesto necesario compromete el 18% en el primer caso y el 7% en el segundo.[ii]
Millones de un lado y del otro
La pandemia también afecta al negocio de la salud en Estados Unidos porque impide la realización de prácticas habituales. En este sentido, desde el mes de marzo se redujeron y pospusieron consultas médicas de distinto tipo como las odontológicas o las oftalmológicas. Lo mismo ocurrió con los denominados procedimientos electivos: intervenciones quirúrgicas sin carácter de urgencia. Por su parte, el Congreso aprobó en el mes de abril un paquete de asistencia de 175 mil millones de dólares destinado a hospitales y proveedores privados de salud. Sin embargo, la merma en el negocio resultó en una catarata de despidos. Entre los meses de marzo y mayo se perdieron más de 1,37 millones de puestos de trabajos en el sector de la salud.[iii] Toda una paradoja del capitalismo y del negocio de la salud: en el momento en que más médicos se requieren, se los expulsa por falta de recursos financieros.
En efecto, la industria y el negocio de la salud en Estados Unidos mueve mucho dinero. Los gastos en atención médica superan los 3 billones anuales y convierten a Estados Unidos en el país que más gasta en salud en el mundo. Sin embargo, esta condición no evidencia una mejora en los indicadores sanitarios de la población ni en la posibilidad de garantizar atención médica al conjunto de la población. En este sentido, en el año 2019 el gasto por persona en salud en EEUU fue de 11.072 dólares por año. Mientras que, en las cuatro economías más grandes de Europa el gasto promedio resultó menor a la mitad de aquel número: Alemania gastó en promedio unos 6.646 dólares por persona por año; Francia, unos 5.376; Reino Unido, 4.653; Italia 3.649.[iv]
La diferencia es notable también si se compara la relación entre gasto en salud y el porcentaje que representa en el PBI. En EEUU, el gasto en salud representa el 17% del PBI, mientras que, en países como Alemania y Francia, el gasto en salud representa un 11% del PBI, en Reino Unido, un 10%, y en Italia, un 9%. Por su parte, en EEUU hay 2,6 médicos cada 1.000 habitantes, la relación más baja entre los países comparados: Reino Unido 3 médicos cada 1.000 habitantes; Francia, 3,4; Italia, 4; Alemania, 4,3. En otros indicadores como la expectativa de vida o la mortalidad infantil, los norteamericanos consiguen el peor registro de esta comparación.
Pueden hacerse cientos de comparaciones y se observará la misma constante: millones de dólares que no redundan en una mejora en la salud de la población. Sólo el seguro Medicare ya ha destinado hasta junio de este año unos 1,9 billones de dólares en hospitalizaciones por Coronavirus, que significan en promedio 23.100 dólares por paciente.[v] Sin embargo, el país registra el vergonzoso récord mundial de muertes por esta enfermedad.
Estos números resultan más obscenos cuando se analiza la realidad de las personas no aseguradas. La ley ACA, popularizada como “Obama Care”, tuvo entre sus principales efectos aumentar la cantidad de beneficiarios del Medicaid e incrementar los subsidios para el pago de seguros privados a familias con ingresos hasta el equivalente a 4 veces la línea de pobreza. En el 2010, año de promulgación de la ACA, el número de menores de 65 años sin cobertura médica alcanzaba los 46 millones de personas. En 2018, como dijimos, ese número “se redujo” a unos 28 millones. Pareciera un gran logro, si no supiéramos que el estado norteamericano destina 617 mil millones de dólares anuales para financiar el Medicaid y para subsidiar seguros privados.
Ahora bien, ¿quiénes son los que no están asegurados o carecen de cobertura médica? Principalmente, las familias de bajos ingresos, con al menos uno de sus miembros con empleo. Muchos trabajadores no tienen acceso a seguros a través de sus empleos y no pueden pagar la prima completa por su cuenta. Otros no pueden calificar al Medicaid por la diferencia de requisitos de calificación que establece cada estado. También están quienes no son lo suficientemente pobres para calificar a Medicaid y al mismo tiempo no tienen el suficiente dinero para acceder al menos a un plan privado subvencionado. Mientras que, la mayoría de las familias con ingresos de hasta un 38% por encima de la línea de pobreza acceden a Medicaid, el 80% de los no asegurados reciben ingresos inferiores a 4 veces el umbral oficial de pobreza y el 72% tiene uno o más miembros con trabajos de tiempo completo.[vi]
Paradójicamente, la posibilidad de conseguir unos pocos dólares más puede ser muy perjudicial para las familias más pobres con políticas tan focalizadas como Medicaid. Si algún miembro consigue un empleo de medio tiempo para colaborar con el presupuesto del hogar o si el jefe o la jefa de hogar consigue un aumento de sus ingresos, es probable que supere el límite con el que se puede acceder al beneficio y de esta manera podría quedarse sin seguro médico.
Otro enorme contingente de obreros a la deriva se compone de los millones de indocumentados que no son registrados dentro de esta población no asegurada como tampoco dentro de la medición oficial de la pobreza. Son personas que se encuentran obligadas a vivir a la sombra de cualquier institución estatal, pues el simple registro de ingreso a un hospital podría condenarlos a una deportación a su país de origen.
Como puede observarse, el estado norteamericano es uno de los que mayor presupuesto destina para la salud, aunque la población carezca de una cobertura médica que le permita gozar de una mejor salud. Esto afecta al conjunto de la clase obrera de Estados Unidos, fundamentalmente a los más pobres.
La clase obrera en peligro
La sociología estadounidense tiende a presentar la sociedad en clave racial. Esta lectura tiene como finalidad ocultar la existencia de las clases sociales y limitar la discusión dentro del marco del capitalismo. De esta manera, la miseria y la pobreza son atribuidas al carácter racista de la sociedad, y su solución pasa por un supuesto cambio cultural. Esta operación ideológica es sostenida por todo el progresismo político desde Obama y Bernie Sanders, hasta buena parte de los partidos que se declaran socialistas, pasando por las celebrities “comprometidas” y siempre bien dispuestas a acompañar campañas de “concientización”. El movimiento Black Lives Matter es un fiel ejemplo de la radicalización de esas ideas como explicamos acá.
A comienzos del mes de julio de este año, un artículo del New York Times reveló que los latinos y los negros tienen tres veces más probabilidades de infectarse de Coronavirus que los blancos, y que las probabilidades de morir por esa infección son del doble para los primeros. Si se descuentan a los mayores de 65 años, la diferencia es aún mayor: los latinos entre 40 y 59 años tienen 5 veces más probabilidades de infectarse que los blancos del mismo rango etario. La CNN publicó otros datos que abonan en el mismo sentido: en la ciudad de Nueva York, los hispanos constituyen el 34% de las muertes mientras que apenas representan el 29% de la población. O sea, mueren a mayor escala que el resto. Los residentes negros representan el 22% de la población y el 28% de las muertes. En Chicago, el 72% de los muertos de la ciudad se cuentan entre negros, aunque solo representan el 30% de la población.
A pesar de narrar algunas de las condiciones de vida de esas poblaciones, ninguno de los artículos citados concluye lo evidente: la determinación principal de toda esa población negra y latina no es su origen racial, sino la pertenencia de clase. En Estados Unidos no hay salud para la clase obrera. Si no cuenta con un seguro se encuentra a la deriva. Si cuenta con un seguro deberá siempre poner mucha plata de su bolsillo y pensar dos veces antes de realizar un tratamiento no habitual.
Tampoco hay salud para la clase obrera por las condiciones laborales y de vida a las que el capitalismo somete. Toda una serie de actividades que se declararon esenciales durante la pandemia emplean a trabajadores de bajos ingresos sin posibilidades de realizar una cuarentena teniendo que cumplir con sus tareas de manera presencial. Además, estos trabajadores tienden a residir en condados urbanos con alta densidad de población y alejados de sus lugares de trabajo, donde el uso del transporte público es habitual, tanto como el grado de contagiosidad. En muchos casos se trata de viviendas familiares multigeneracionales y que por su tamaño no permiten realizar el aislamiento preventivo que requerirían adultos mayores respecto de trabajadores en actividad que tienen que viajar varios kilómetros al día.
De nuevo: que la mayoría de los trabajadores de comida rápida, delivery, choferes de subte, policías y trabajadores de la salud sean negros o latinos no explica que obtengan peores salarios o que se infecten en mayor proporción a los blancos. La pandemia pone al descubierto no solo al sistema de salud guiado por la ganancia, sino a la sociedad capitalista entera que no es capaz de garantizar la supervivencia de la población.
[i]Retomamos el análisis de la contrucción de la línea de pobreza y su medición en Estados Unidos en próximas entregas.
[ii]Disponible en: shorturl.at/cnpE6.
[iii]Fuente: ADP, https://bit.ly/31lhQF9.
[iv]Fuente: OCDE, disponible en: shorturl.at/eyE46.
[v]Disponible en: shorturl.at/buvJW.
[vi]Disponible en: shorturl.at/tAGI5.
