La situación actual, las expectativas en una solución innovadora para problemas acuciantes de salud, ya fue vivida más de 70 años atrás y también por un gobierno peronista. Mucho podemos aprender de ese episodio histórico, sino sobre el carácter de la actual epidemia, sí sobre el capitalismo argentino y su gestor perenne: el peronismo
Lucas Oronel, Ismael Sánchez, Franco Marinelli y Ricardo Maldonado – Grupo de Investigación de la Salud Argentina (GISA)
De los antibióticos a las vacunas
Diez años más tarde del acuerdo de Perón y la yanqui Squibb, ocurrió una tragedia a nivel mundial, la de la Talidomida (1957-63). Vendida como sedante y calmante de náuseas para embarazadas, provocó nacimientos con malformaciones en muchas partes del mundo. Pero no en EEUU, la oposición de la Dra. Frances Oldham Kelsey, revisora de la FDA, impidió su comercialización. Pocos años más tarde le Reforma Kefauver-Harris, de 1962, exigió que los fármacos, para su aprobación demostraran su eficacia. EEUU es el país pionero en regulación de productos farmacéuticos. Desde 1906 se les exigía que colocaran todos los ingredientes en la etiqueta y desde 1938 que demostraran no ser tóxicos. Pero esta nueva reforma al demandar demostraciones de eficacia, aumentó las exigencias de estudios clínicos e incrementó los gastos para el desarrollo de nuevos productos. Las décadas siguientes fueron testigo de una ralentización de la innovación farmacéutica, en el marco del “slow down” norteamericano, un problema de la industria de EEUU en general. Lo que desembocó en las extensiones y endurecimientos de la protección a la propiedad intelectual de principios de los 80 en EEUU, que concluiría en los acuerdos internacionales de reconocimiento de patentes de la década del 90.
La reforma Kefauver puso a los ensayos clínicos en un lugar fundamental, dentro del desarrollo científico de la rama. Al volverse más complejas las moléculas (e incluso al aparecer los “biológicos”) la inestabilidad de las mismas, y sus efectos en la interacción con el organismo, aumentaron su imprevisibilidad. Lo que exige más estudios (más fases) Surgen así los CROs (Organización de Investigación por Contrato) dedicados enteramente a esta tarea. A pesar del éxito de la película El jardinero fiel, que impactó en mentes febriles, esa no es la imagen más representativa de los ensayos clínicos. Éstos no suelen hacerse en países muy pobres por una serie de razones. Mencionamos la complejidad de los productos a probar, en la misma escala han crecido las interacciones a controlar. En tanto no se trata de colocar una vacuna y observar si la persona se muere (eso en todo caso se verifica en animales en fase preclínica) es necesario verificar en una gran cantidad de sujetos una importante cantidad de efectos adversos posibles, o favorables como el tipo y la duración de la inmunidad en las vacunas. Eso obliga a tener una población de la que se cuente con datos clínicos más o menos fiables (y de un sistema de salud y de personal idóneo) De manera que podemos constatar que la amplia mayoría de los ensayos clínicos se realiza en EEUU, fundamentalmente, y en países de los llamados ricos. De los que se realizan fuera de ellos generalmente se hacen en países con trayectoria en la rama salud y farmacéutica (como Argentina) o en países que quieren sumarse (como Perú o Colombia). Salvo para casos específicos que obligan a realizarlos en ciertos países para enfermedades endémicas locales.
La clave del éxito de Messi
Herbert Boyer, es el bioquímico que fundó en 1976 Genetech, la empresa que lanzó en 1985 al mercado la hormona de crecimiento producida por la tecnología ADN recombinante. Desde 1997 y durante varios años, diariamente Leonel Messi se aplicó ésta para resolver su problema de crecimiento que, con un costo de 35 mil dólares, llevó la estatura del diez del 1.43 m. que tenía a los 13 años a los 1.69 que alcanzó a los 16. Todos conocemos a Messi, y cómo los ingresos de las estrellas del futbol han llegado a cifras que sólo pueden pagar los clubes que son parte de la elite de las cinco ligas estelares. Lo que le permitió a Messi llegar a la talla necesaria para competir con los gigantes del futbol mundial es un fármaco biológico. Uno de los fármacos estrella, que juegan en las grandes ligas de las soluciones tecnológicas para los problemas de salud.
Los biológicos incluyen a hormonas como la insulina y la eritropoyetina, anticuerpos monoclonales para tratar el cáncer o las autoinmunes, inmunomoduladores como el interferón beta para la esclerosis múltiple y, también vacunas. Su producción incluye fragmentaciones de ADN que se ponen a actuar en el organismo produciendo el efecto buscado, sustituciones en otros soportes biológicos, reproducción de éstos (que multiplican el elemento original) purificación y estabilización. A diferencia de los producidos por síntesis química sus moléculas son complejas, pesadas e inestables, su producción masiva es mucho más problemática, su prescripción y administración mas especializada, Su direccionamiento hacia el problema, mucho más precisa. Sus posibles efectos adversos, más complejos.
Y desde pocos años atrás se trabaja en la tecnología Crispr[i]. Sobre la base de familias de secuencias de ADN en bacterias. Las secuencias contienen fragmentos de ADN de virus que han atacado a las bacterias. Estos fragmentos son utilizados por la bacteria para detectar y destruir el ADN de nuevos ataques de virus similares, y así poder defenderse eficazmente de ellos. Estas secuencias juegan un papel clave en los sistemas de defensa bacterianos, y forman la base de dicha novedad. A partir del conocimiento de éste proceso se podrían desprender gigantescas posibilidades biotecnológicas. En todo caso, podemos vislumbrar la doble revolución permanente, entre la extensión de tecnologías conocidas a nuevas aplicaciones (lo que está en marcha con el Covid) y la aparición de novedades tecnológicas para viejas patologías. En ambos casos la innovación no se detiene, obtiene nuevos logros, y es costosa.
Lo que para los medicamentos químicos son los genéricos, reproducciones casi idénticas a los originales que se pueden reproducir al terminar la protección de las patentes, no existe en los biológicos. Aunque existen los biosimilares. Éstos no equivalen a los genéricos precisamente por la inestabilidad, variabilidad y complejidad de los productos biológicos. En resumen, no sólo su desarrollo es mucho más oneroso, sino también sus versiones abaratadas (los biosimilares) lo son en una medida mucho menor. La diferencia entre un sintético y su genérico es mucho mayor que la diferencia de precios entre un biológico y “su” biosimilar. Como se observa, los costos son un problema, pero su reducción es menos simple de lo que afirman quienes suponen posible (dentro del capitalismo) desconocer las patentes. El desperdicio del sistema de salud, sobre todo el más innovador, es un componente destacado, pero no el corazón del asunto, lo abordaremos en una próxima nota, pero ahora sigamos con los logros de la innovación.
Hay que sumarle que no es imaginable que el mundo cambie y no cambien las enfermedades. Tanto porque surgen nuevas como porque un mayor número de personas padecen ahora enfermedades que antes no tenían posibilidad de padecer. La extensión de la esperanza de vida hace comunes padecimientos que no lo eran décadas atrás. E incluso se deben resolver muchos efectos adversos no previstos (o desestimados). Un ejemplo de novedad sanitaria es la aparición de los anticuerpos monoclonales que logran resultados muy positivos en los tratamientos para el cáncer, por dar un ejemplo En un estudio, al cabo de una mediana de seguimiento de 10,5 meses, los pacientes que recibieron pembrolizumab tuvieron una probabilidad de morir 50% menor según publicaciones de dos años atrás. “Pasamos 20 años personalizando las terapias dirigidas, y ahora estamos avanzando en el terreno de las inmunoterapias personalizadas», declaró un investigador[ii]. Es muy significativo que mientras César Milstein recibió el Nobel por publicaciones de la década del 70, sobre el mecanismo de hibridoma que permite la producción de los monoclonales, otros problemas para producirlos de manera segura retrasaron la oferta de estas soluciones hasta la mitad de la década del 90.
Precios por el ascensor, ingresos por la escalera
Estos tremendos y esperanzadores avances llevaron a la realidad que expone el siguiente cuadro publicado por el “Panel del cáncer del presidente de EEUU”[iii]. En él se compara el costo medio de tratamientos para el cáncer con los ingresos promedios durante 40 décadas. Estos avances en los resultados de los tratamientos explican que el exministro Héctor Timerman reclamara autorización para viajar a EEUU a realizar uno de estos tratamientos oncológicos experimentales. Los burgueses del mundo tienen acceso a ellos viajando y representan un ingreso nada despreciable de los servicios de punta, la Clínica Mayo de Minessota, es una de ellos, y “en un año típico, más de un millón de pacientes viajan a los 21 hospitales del sistema de los 50 estados y 140 países. (…) Los pacientes internacionales generalmente representan el 1.3 por ciento de los pacientes de los hospitales, pero cerca del 3 por ciento de los ingresos debido a la compleja atención que reciben” Se entiende que los tratamientos son más eficaces, pero también más caros, por lo que eso significa mayor inequidad e inaccesibilidad para los trabajadores (lo abordaremos en otra nota) Hay una relación entre éxitos sanitarios, costos crecientes e inaccesibilidad.
En 2005, los productos biológicos comprendieron 39,1 % de los $9,5 miles de millones del gasto de Medicare en fármacos. En el año 2014, estos fármacos representaron 62 % de los $18.5 miles de millones costeados por Medicare en fármacos de receta médica[iv]. Cómo se puede observar, la aparición de los biológicos significó que la curva ascendente se vuelve mucho más pronunciada. Manteniendo y profundizando la tendencia a que el crecimiento del PBI se retrase frente al del gasto en salud. Invirtiendo los términos esto significa que el porcentaje del gasto en salud sobre el PBI es creciente desde muchas décadas atrás. El cuadro expone ese crecimiento desde la reforma de 1962, ya mencionada.
El aumento de la proporción destinada al gasto en salud es un elemento central en el desfasaje y quiebre del equilibrio fiscal, de las balanzas de pagos, y los presupuestos, de países que en el boom de posguerra aspiraban a una cobertura sanitaria ampliamente solvente y subsidiada. Este desfasaje, este déficit creciente explica mejor y de manera más sólida el advenimiento del llamado neoliberalismo y los recortes a conquistas y coberturas, que la maldad de los monetaristas. Ante lo insostenible del equilibrio, la propuesta burguesa (recortar conquistas) fue llevada adelante con mayor ímpetu y convicción que la otra salida posible (recortar a la propia burguesía y su sistema absurdo)
Creando una vacuna en tiempo récord.
Los trabajos científicos en dirección a la obtención de una vacuna comenzaron en enero con el descifrado del genoma. En los países en que operan los gigantes farmacéuticos la información sobre los avances están muy regulados ya que inciden en los movimientos especulativos en las bolsas de valores. No pueden usar con liviandad palabras como “voluntad”, “espera”, “anticipa”, “estima” que permiten suponer cosas inciertas. En un marco regulatorio de ese tipo el gobierno argentino sería reprendido por casi todas sus apariciones públicas[v].
Nada es seguro sobre las vacunas, y ninguna está en condiciones de utilizarse aun (aunque se han acortado los tiempos de elaboración entre un 75 a 90% en comparación con otras vacunas previas) hasta superar la fase III. Es decir, cuando superados las pruebas en algunos individuos o pequeños grupos (fase I y II) se certifique su eficacia en un número significativo de personas (mayor a una o dos decenas de miles)
Del más de un centenar y medio de vacunas proyectadas, la OMS[vi] informa, al 13 de agosto, que hay 29 en fase clínica, de las cuáles 10 en Fase I, 2 en fase II y 6 se encuentran desarrollando estudios de fase III, Si cotejamos los países en los que están asentadas las empresas (o institutos científicos) que ocupan la vanguardia de esta competencia, tenemos que los 6 que encabezan son 3 proyectos de capitales chinos (los que suponen comunismo en China tendrían que poder explicar que capitales privados compitan y desperdicien recursos en función de las ganancias privadas), 2 de EEUU, 1 de Gran Bretaña (en el de Pfizer hay una participación alemana, con BioNTech). Estas vacunas son de diferentes tipos, destacándose, desde el punto de vista de la innovación: 1) genéticas (las que recurren a algún gen del virus), 2) las que utilizan un virus (vectores virales) para transportar un gen que provoca la inmunización, 3) las que utilizan una proteína o fragmento de proteína para provocar la respuesta inmune. Mas tradicionales son las que recurren a virus muertos o a vacunas reutilizadas. Las tres primeras son sofisticadas y muy asociadas a los avances en biotecnología de las últimas dos décadas, las otras poseen una historia centenaria.
Algunas empresas han investigado por cuenta propia y venden vacunas (a privados o estados), mientras que otros han sido subsidiados en parte de la investigación. El más gigantesco de estos aportes al capital privado es la Operación Warp Speed de Trump que ya distribuyó, al menos 8 mil millones de dólares, y se aseguró el compromiso de varios centenares de millones de dosis. Algo similar han hecho los gobiernos de Japón, Gran Bretaña, Francia. No es bondad, es la premura por estar en la línea de largada lo antes posible, ya que las ventajas que obtengan los capitales de otros territorios pueden no tener ninguna ocasión de acortarse más adelante. En el resto del lote de proyectos no aumenta mucho la variedad de burguesías en condiciones de participar: aparecen India, Japón, Corea del Sur, Rusia, Francia. Estos capitales que realizan la tarea más importante desde el punto de vista del negocio (y también de resolver el problema: encontrar la vacuna eficaz) luego derivan los estudios clínicos a muchas locaciones, e incluso la producción final la pueden realizar en muchos puntos del planeta, dentro de la lógica de las cadenas globales de valor, y resolviendo con estas locaciones, los problemas de logística (y las posibilidades de ventas) que implica la perspectiva de una vacunación mundial. En esa distribución de la fase final del proceso se enmarca Astra Zeneca, en fase III en Sudáfrica y Brasil y a la vanguardia en vectores virales, la compañía que firmó un acuerdo con la productora de biosimilares Mabxiencie del Grupo Insud para producir 150 a 200 millones de dosis en Argentina para el mercado sudamericano, con exclusión de Brasil, un territorio habitado por un número cercano a los 400 millones de habitantes.
Un lugar intermedio, cada vez más lejos de la vanguardia
En términos de la industria farmacéutica en general, la importación es de más del 80% de las drogas madres (cómo los respiradores que utilizan cerebros importados y piezas mecánicas nacionales) colocando al país en un lugar intermedio. Pertenece, como en el caso de la industria automotriz, por ejemplo, al selecto grupo de países que poseen plantas industriales instaladas en su territorio. Pero esas plantas se ubican en un segundo escalón tanto en cuanto a tecnología como a escala. Exporta algunos productos industriales, por lo que es un acreedor relativo para otros países más pequeños, pero importa tecnología, e insumos básicos sofisticados. La dinámica es la de una carrera automovilística en la que Argentina le saca vueltas de ventaja a los que se quedaron en boxes, pero pierde segundos con el pelotón de vanguardia que le saca alguna vuelta de ventaja.
La dinámica reciente del mercado de la salud avala estas estimaciones: el crecimiento de los biomedicamentos fue de un 15% anual frente a un 7% de las drogas tradicionales entre los años 2000 y 2011. Los esfuerzos de los Estados por bajar los costos de los presupuestos de salud impulsan adicionalmente la producción de biosimilares, debido al elevado costo de los productos tecnológicos innovativos. El precio promedio de una droga biotecnológica es de U$S 16,4, veinte veces el precio de una droga de síntesis química.[vii]
La dinámica del mercado de biotecnología médica es de una dependencia cada vez mayor. Si en 2003 las exportaciones eran la mitad de las importaciones 50/100 millones de dólares, al llegar al año 2009 las importaciones habían trepado a un valor cercano a los 110 millones y las importaciones a 380 millones, del 50% al 29%. El desbalance crece, aunque crezca también la producción local (parte de la cual gira remesas y regalías a las casas matrices), pero a distinta velocidad. Argentina logra ser un escalón falsamente intermedio. Si bien tiene lo que otros no tienen (una industria) esa es absolutamente dependiente en los insumos esenciales, y, sobre todo en lo que marca el centro neurálgico de la industria, no produce avances significativos, mas que en temas secundarios, ni instrumental tecnológico, más que en sus partes más simples. La anarquía, pequeñez y competencia de los pequeños burgueses nacionales impiden ese salto.
El cáncer o el coronavirus se encuentran en el centro de esta revolución de la salud y la investigación. En un extremo, persisten terribles problemas, que causan muertes por decenas de miles y cuyos causantes no son totalmente extraños, como el caso de la malaria, el paludismo, el dengue, el zika o chikunguña. Y sin embargo casi no se investiga sobre ellos. Al otro extremo de la línea se encuentran problemas que nadie, en comparación con la muerte y la incapacidad producidas por las anteriores, calificaría de problemas sustantivos como las arrugas producidas en la piel humana por el paso del tiempo, la ptosis mamaria, la diferencia entre la duración de una erección y lo que se desea que dure.
En resumen, la industria de la salud ha avanzado sobre muchos problemas de salud humana, ha dejado de preocuparse por otros, y ha abordado algunos que no se consideraban del área salud hasta hace poco tiempo. Lo ha hecho de manera anárquica, con gran desperdicio y contribuyendo a la desigualdad por su propia dinámica. Sus logros científicos, técnicos y teóricos son innegables, sus logros sociales se encuentran en entredicho. En EEUU, el país de punta en los descubrimientos, la mayor parte de la población no tiene acceso a la salud, como lo expone la crisis actual. En nuestro país, a la reproducción de la inequidad y la miseria capitalista, se le suma que el constante desbalance que produce el aumento del costo de nuevos y revolucionarios tratamientos, no sólo es inaccesible para amplias franjas sociales, sino que, además, contribuye a la necesidad imperiosa de dólares para obtenerlos.
La medida sanitaria más imperiosa, la única de fondo, la única que puede aspirar a resolver la enfermedad y no a calmar los síntomas, es el socialismo. Sólo la expropiación de los grandes burgueses (sobre todo la burguesía agraria que ingresa dólares) permitiría orientar la economía, la producción y la vida social para la tarea imperiosa de mejorar la salud de la clase trabajadora. De lo contrario, la alternativa será muchos años de trabajadores de salud poniendo el pecho y muriendo en el combate, de muchos años de la población argentina padeciendo problemas que tienen soluciones, pero no son accesibles para los trabajadores.
[i] Es el acrónimo de “clustered regularly interspaced short palindromic repeats” , en español repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente interespaciadas
[ii] https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos-blog/2018/pembrolizumab-pulmon-cancer-primera-linea
[iii] https://prescancerpanel.cancer.gov/report/drugvalue/pdf/PresCancerPanel_DrugValue_Mar2018.pdf
[iv] https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos-blog/2018/biosimilares-cancer-tratamiento
[v] Esta noticia del 15 de mayo, por ejemplo, nada tiene que envidiar a Carlos Menem anunciando el vehículo que “sube a la estratósfera y en dos horas podemos legar a Japón”: https://www.argentina.gob.ar/noticias/un-nuevo-kit-de-diagnostico-desarrollado-por-investigadores-argentinos-para-detectar-el
[vi] https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
[vii] Biotecnología industrial en Argentina, Estrategias empresariales frente a un nuevo paradigma. Graciela Gutman, Pablo Lavarello. Gran Aldea Editores GAE 2014 CABA
