Morimos para pagar sus negocios, enfermamos para pagar sus campañas. La bronca contra IOMA es la bronca contra la salud capitalista.

Un recorrido por la historia y la estrategia de IOMA y las obras sociales provinciales nos permite ver que los sucesos actuales de desatención criminal no son más que la consecuencia lógica del modelo de salud propio del capitalismo, cuya decadencia, golpea y degrada la salud de los trabajadores, para resguardar la que produce ganancias

Ricardo Maldonado – Grupo de Investigación de la Salud Argentina (GISA) Delegado en la Comisión Gremial de Salud, Municipalidad de Vicente López. Aportante a IOMA

La seguridad social fragmenta la salud

Las obras sociales son entidades privadas, y en el caso de las provinciales, entes autárquicos, que más allá de la relación con el estado en cuanto a su conducción y posibilidades financieras a las que ya nos referiremos, proceden en relación a nosotros los trabajadores, los pacientes, como una prepaga. Para dar el ejemplo más categórico: si uno tiene una enfermedad (preexistente) puede tratarse en la salud pública, pero no afiliarse a OSDE. Tampoco a IOMA (que prevé la afiliación voluntaria, pero bajo la misma lógica) No es un sistema solidario sino de contraprestaciones. La autarquía fue necesaria ya que el estado no podría, él mismo, cubrir la atención de salud de una parte de la población con recursos generales, y de otra parte con aportes personales de esos ciudadanos. La descentralización, lo mismo que la propia existencia de la seguridad social, son tendencias propias de la fragmentación e irracionalidad del capitalismo, no responde a ninguna demanda sanitaria, sino a las exigencias del lucro y la acumulación en la rama de la salud.

IOMA la obra social de los trabajadores estatales de la provincia de Buenos Aires, es una de las obras sociales provinciales, la primera de todas, creada a fines de los años 50, supera el millón y medio de personas bajo su cobertura, que constituyen casi el 20% de los asegurados en la provincia (otros 5.500.000 del total de 15 millones de habitantes,  no tienen cobertura, por lo que está bajo la supervisión del estado provincial la salud de casi el 50% de los habitantes del territorio) Pero sólo cuenta con 2500 empleados. La conduce un directorio con 4 representantes (incluido el presidente) nombrados por el gobierno provincial, y tres por entidades gremiales (SUTEBA por docentes, UPCN por el sector administrativo y uno por Policía y Servicio Penitenciario, que surge de la caja de retiros, jubilaciones y pensiones). Desde 2007 existe también un Consejo Consultivo Gremial, con voz, pero sin voto[i],

Las obras sociales provinciales surgieron como expresión de dos voluntades por parte de los estados provinciales. En primer término, no hacerse cargo de manera directa de la salud de sus empleados, solventando parte de ese gasto con aportes de esos mismos trabajadores y no con fondos de las cuentas generales. En segundo lugar, en los períodos en los que los aportes son superavitarios, hacerse de una caja disponible a la que recurrir.

Desde sus inicios, en la década del 50, dejaron de lado una perspectiva propia de las mutuales precedentes (la cobertura en establecimientos propios como el Hospital Ferroviario de 1950) para asumir una función meramente intermediaria. Anticipando a las aseguradoras de salud privadas que dominarán el espectro de la salud cuando el negocio pudo desarrollarse por la vía de la capitalización desde la década del 70. Esta función intermediaria, explicitada en su carta orgánica “Art. 11: La prestación asistencial se realizará por los profesionales inscriptos en el Instituto a través de su entidad representativa o en forma individual” explica los números citados precedentemente por cada empleado de IOMA hay más de medio millar de afiliados. La intermediación se realizó de manera privilegiada a través de dos tipos de entidades: las gremiales médicas y las asociaciones patronales. Tan profundo es el sesgo pro mercado de estos entes autárquicos que en el art. 1° de la carta orgánica de IOMA se afirma como “premisa fundamental la libre elección del médico por parte de los usuarios, reafirmando el sistema de obra social abierto y arancelado”

Dos comentarios al respecto, la libre elección del profesional se vuelve la libertad del profesional de elegir al paciente, (lo que se hace evidente en los “coseguros” truchos) por la vía de la agenda, ya que esa libertad para el trabajador es muy relativa, depende del plantel disponible. Y de la misma manera que en el ámbito del sistema público, se elige dentro de la oferta disponible. Pero más importante es que la salud ha cambiado su balance en el último medio siglo, lo crucial hoy no es la “elección del profesional” sino la onerosa e inalcanzable cobertura de los estudios e intervenciones tecnológicas y farmacológicas de diagnóstico y tratamiento, y las internaciones y prótesis. El quid de la cuestión, y el caso Ciuffarella lo demuestra, no es el profesional, sino lo que éste necesita (procedimientos diagnósticos sofisticados) y lo que éste prescribe (tratamientos evolucionados) Eso es lo que nos debe proveer la cobertura. La salud del siglo XXI transita ese carril, y en este momento todos esperamos una vacuna super novedosa (por ejemplo, las que recurren al ARN mensajero) y no nos preocupa mucho quien nos la aplicará, nos alcanza con la destreza media de las vacunadoras (aunque el ataque constante a la enfermería puede poner en entredicho el acceso a trabajadores con esa destreza media si se los desprecia y persigue)

Las “gremiales médicas” es el nombre genérico de las asociaciones de profesionales liberales, en su origen, que negocian colectivamente. Con el paso de los años se consolidaron como intermediarias, a medida que el carácter “independiente” de los profesionales pasó a encubrir, crecientemente, las formas truchas de dependencia de un empleador que se niega a reconocerlo. Es el mundo del monotributo, en constante expansión. Pero no porque cada vez más profesionales se independizan, sino porque cada vez menos consiguen que se respete sus derechos laborales. Por otro lado, las clínicas (también farmacias, establecimientos de servicios diagnósticos y de tratamiento, los bioquímicos y los odontólogos) tienen sus asociaciones y federaciones. Es decir que IOMA negocia con un espectro amplio de prestadores que va de capitalistas hechos y derechos, como las cámaras de clínicas y sanatorios Fecliba y Acliba, con intermediarios ociosos, como las gremiales y también con profesionales individuales en algunos casos. Todo esto, y no inocentemente, se etiqueta como “prestador”

Hasta hoy, los debates que se han dado desde las descentralizaciones de fines del 50 han sido sobre formas y criterios para facturar (capitación u honorario) y crecientemente sobre las tecnologías y las modalidades de control y auditoría (especialidad de gran expansión desde el 70) Todos presenciamos al comienzo de la pandemia los reclamos a las prepagas para que cubran tratamientos a distancia, y cómo éstas los autorizaron sólo cuando pudieron garantizar la fiscalización eficiente de los medios digitales.

Apropiarse de la caja y desentenderse de los problemas

Tenemos entonces que desde seis décadas atrás el estado provincial le entrega la cobertura de salud de sus propios empleados a los aportes de esos empleados, fragmenta la salud en estamentos paralelos, financia el negocio privado (y esto fue fundamental en la expansión de ese sector y en la creciente adquisición de tecnología de su parte en las últimas 4 décadas) Comparte con cámaras y gremiales un costoso (para el trabajador) papel de intermediario. Y, dado el caso, se financia con esa caja multimillonaria, o financia al capital del sector. Mientras tanto la atención va en declive constante, por lo tanto, en los 90 se ve obligado a no desregular, contradiciéndose a si mismo, para evitar la estampida. Tomemos un ejemplo reciente. Menos de un mes atrás, el Frente de Todos promovió, y fue votada por unanimidad, la Ley Ángel Azul, “que incluye al sistema de IOMA a niños, niñas, y adolescentes que se encuentran sin cuidados parentales, con medidas de abrigo y en situación de adoptabilidad bajo la tutela del Estado” y se lo presentó diciendo que “garantizar su acceso a la salud, es un hecho político y de humanismo muy importante para pensar una sociedad más solidaria.”[ii] Dado que IOMA no tiene establecimientos sanitarios propios, lo que se votó es que los menores bajo tutela del estado, que debieran tener una cobertura médica provista por ese mismo estado, reciban esa cobertura pagada por los empleados del estado, que solventarán de su bolsillo los tratamientos en clínicas privadas. Kicillof es la señora Beba de la película Cama adentro[iii]. Lo que forja la unanimidad para aprobar la ley no es la solidaridad sino sacarse de encima el problema de esos pibes (para el estado burgués) y cargárselo a los trabajadores (que aportamos a IOMA)

Ahora podemos ir armando el rompecabezas de los sucesos de este año. Antes de comenzar la pandemia IOMA estaba rodeada de sospechas y reclamos de parte de los usuarios. Maltrato y abandono son algo usual. El caso de Gabriela Ciuffarella, que falleció a principios del 2018 por la negativa de IOMA de proveerle medicación oncológica no es único, pero lo es en un aspecto, su hermana Mónica no les ha dado tegua y no ha dejado el caso en el olvido. Pero no es el único, y detrás de los más luctuosos se encuentran muchísimos más, graves todos porque los trabajadores pagamos para que se nos resuelvan los problemas no para enfrentar problemas agregados.

Es este marco general es que se inscribieron los sucesos de este año. En primer lugar, un conflicto entre IOMA y la Asociación Médica Platense. Más allá de que quienes gobernaron la provincia en 29 de los últimos 33 años, hablen de la corrupción de la obra social provincial como si no hubieran estado en uno de los lados del mostrador de esa corrupción, parece que hoy ya no hay plata para que todos metan las manos. Es que el declive salarial (y las brutales devaluaciones, algunas de ellas con Kicillof de protagonista como ministro y como gobernador) desbalancean los números, los aportes se deducen de los salarios en pesos que el gobernador se niega a discutir y aumentar, mientras tanto, los insumos sanitarios tienen un componente en dólares variable, pero siempre importante. Entonces sí, comienzan las auditorías, que tiene una doble intención, apropiarse de lo que se llevan los intermediarios, acotar las sobrefacturaciones, y luego, negociando con profesionales individuales, limar el valor de los honorarios.

Por otro lado, esta no es una estrategia para hacerse cargo de la salud provincial de manera centralizada y racional, sino para poder sostener a los capitalistas del sector. De manera que en plena crisis económica y con los salarios de la primera línea de trabajadores por el piso, el gobernador mete la mano en la caja de IOMA para financiar a los burgueses: “El Gobernador de la provincia de Buenos Aires anunció un programa de sustentabilidad económica destinado a efectores de salud del sector privado para lo cual IOMA destinará 400 millones de pesos por mes a clínicas y sanatorios con el objetivo de garantizar su funcionamiento ante la abrupta disminución de actividades prestacionales en el marco de la pandemia por el COVID-19 y sostener más de 190 establecimientos y 1500 camas. El anuncio lo hizo el gobernador, Axel Kicillof, junto al ministro de Salud Daniel Gollán y el presidente del Instituto Obra Médico Asistencial (IOMA) Homero Giles. “No podemos permitir que las clínicas empiecen a fundirse y cerrarse en un momento donde necesitamos más camas”, señaló el Gobernador de la provincia de Buenos Aires.”[iv] “Empezamos a diseñar con ACLIBA y FECLIBA un conjunto de medidas para sostener al sector privado mientras dure la pandemia” estas iniciativas buscan dar “asistencia para que el sector privado pueda sostener su actividad sin quebranto ni despidos (…) es dar un paso histórico en la articulación entre el sistema público y privado. Hoy hay un sistema único, público y privado de derivación de pacientes, dónde las camas son asignadas de acuerdo a la necesidad” [v] Aunque, cínicamente, este fortalecimiento del sector privado se presente como sistema único, es todo lo contrario, es un avance en la distinción clasista de la salud, y en el fortalecimiento de las cámaras patronales. ACLIBA (fundada en 1994) es una asociación que enrola a los sanatorios del Conurbano Oeste, Norte y Sur y a los de La Plata, y FECLIBA (fundada en 1956) federa a las del resto de la provincia.

El préstamo con unos prestadores y el conflicto con otros prestadores, se unen en esta declaración “IOMA trabaja para habilitar a FECLIBA a intermediar en la facturación de clínicas y sanatorios, el eje del conflicto con la Agremiación Médica Platense. En medio de la polémica con la Agremiación Médica platense, el IOMA encontró en las sociedades intermedias de segundo nivel, las federaciones que nuclean a Clínicas y Sanatorios privados, una salida para esquivar el conflicto. A través de FECLIBA, busca reformular la modalidad de facturación de las prestaciones médicas, y habilitar a clínicas y sanatorios a intermediar en la facturación, el principal nudo del conflicto. Para eso apeló a una resolución que habilita la modalidad. Allí, la Obra social de los trabajadores públicos de la Provincia, expone que se trata, en realidad, de una opción “alternativa en la modalidad de pago de honorarios médicos del IOMA en relación a sus profesionales”, que surge como propuesta de la entidad que nuclea a clínicas y sanatorios.” [vi]

Políticos burgueses, patrones e intermediarios (todo patrón es en realidad un intermediario, la riqueza la producen los trabajadores y ellos sólo se la apropian al pasar por sus manos) se pelean por la torta menguante: las prestaciones que faltan son, entonces, una estrategia que profundiza, y no intenta solucionar, un problema real. Atender mal es ahorrar sobre la salud de los trabajadores del estado provincial y municipal. ¿Para qué? Para meter mano en la caja, y apropiarse de lo que no se gasta.

La “señora Beba” Kicillof va por más

Todo lo antedicho queda claro al considerar el presupuesto 2021 girado por el Kicillof para su aprobación. La Asociación Judicial Bonaerense lo analiza así: “De aprobarse en la Legislatura, el art. 66 de la ley de Presupuesto presentada por el gobierno provincial permitirá al Ejecutivo contabilizar como recurso propio el superávit del IOMA al cierre del ejercicio financiero, desnaturalizando de esta manera la finalidad médico asistencial de los aportes realizados a la obra social por las y los trabajadores del Estado bonaerense. De manera similar a la medida implementada en diciembre de 2017, el artículo mencionado introduce una modificación a la Ley 6982 del IOMA, otorgando al Poder Ejecutivo la potestad de hacer uso del superávit para destinarlo a “proyectos de acceso a la salud” destinados para el conjunto de la población. “El IOMA es la obra social de los estatales y ninguna ley puede permitir que el Estado, aprovechándose del manejo administrativo de los recursos del IOMA, desvíe esos recursos para otros fines. Los fondos pertenecen al IOMA y por ende a las y los trabajadores del Estado, que somos sus financiadores y titulares del patrimonio público no estatal, colectivo e indiviso de la obra social”, señaló Oreste Poggi, representante de la AJB en el Consejo Consultivo Gremial ante el IOMA. Un dato importante a tener en cuenta es que el Director General de Administración del IOMA, Gustavo Martínez, manifestó ante el Consejo Consultivo que al finalizar el ejercicio actual la obra social tendría un superávit aproximado de 8.000 millones de pesos. (…) Por su parte, la AJB denuncia que ese superávit está artificialmente construido porque tiene su origen en la disminución de las coberturas a las y los afiliados del Instituto. Entre otras cuestiones, la cobertura de medicamentos representa el 35% de su costo real (la mitad de su valor histórico), los reintegros tienen atrasos de más de un año y recientemente la obra social dispuso un incremento de los copagos de los honorarios. Es decir, que los ahorros del IOMA -pasibles de ser apropiados por el Estado- se financian con una mayor carga sobre los salarios y coseguros de las y los trabajadores.”[vii]

Mediante maniobras y malos tratamientos se fuerza a un superávit anual que sería el botín en el que se apresta a meter mano el gobernador. Los estatutos de IOMA, creados para promover la salud privada, contemplan en su artículo 12 f el redireccionamiento de los superávits hacia proyectos ajenos a los trabajadores: “El superávit que se establezca al cierre de cada ejercicio financiero, que como recurso propio será contabilizado en el ejercicio siguiente, a excepción de aquellos fondos que, por motivos fundados, el Poder Ejecutivo destine al cumplimiento de proyectos de acceso a la salud” proyectos de salud sin determinar que sean beneficiosos para los aportantes de IOMA. Pero lo que pretende Kicillof va más allá, y significa la apropiación de los millones acumulados de nuestros aportes y ahorrados sobre nuestra salud, para aceitar las ganancias y las campañas políticas burguesas. Morimos para pagar sus negocios, enfermamos para pagar sus campañas. Nuestra tarea inmediata es evitar que se apropien de nuestros aportes y obligar a que se dirijan a la atención de nuestra salud. Esa tarea no obtendrá éxito si no la enmarcamos en la lucha más general por la unificación racional y científica de todos los recursos de salud, no sólo de atención, sino también los productivos, el corazón de la salud del siglo XXI. Una salud socialista.

[i] El consejo consultivo gremial lo integran representantes de SOEME, UDA, SOSBA (Obras Sanitarias), APOC (Asoc. Personal de Organismos de Control), BER (Empleados de Hipódromo), ATE, AJAMOP (Obreros y Empleados de Arquitectura del MOP), FEB, APV (Vialidad), AERI (Empleados de Rentas e Inmobiliaria), SUTEBA, AMET, UPCN, AEMOPBA (Obras Públicas), UDOCBA, APL (Personal Legislativo), FESIMUBO (Municipales), APDFA (Ferrocarriles), FATPREN (Prensa), FEJPMBA (Jubilados y Pensionados Municipales), AJB (Judiciales), ASFA (Señaleros Ferroviarios) y de la policía.

[ii] https://radioliderchacabuco.com.ar/ioma-incluira-a-ninos-y-adolescentes-que-se-encuentran-sin-cuidados-parentales/

[iii] https://www.cineismo.com/criticas/cama-adentro.htm

[iv] http://www.ioma.gba.gob.ar/index.php/2020/06/10/400-millones-por-mes-ioma-garantiza-la-sustentabilidad-de-clinicas-y-sanatorios/

[v] https://www.eldia.com/nota/2020-6-11-4-19-49-provincia-anuncio-un-plan-de-apoyo-a-clinicas-privadas-por-400-millones-politica-y-economia

[vi] https://infocielo.com/ioma/la-jugada-debilitar-la-agremiacion-medica-platense-n501194

[vii] https://www.ajb.org.ar/los-recursos-del-ioma-son-de-las-y-los-trabajadores/