Los problemas sanitarios pueden ser atribuidos al coronavirus, o el coronavirus ser el catalizador de una crisis anterior y mucho más profunda. Todo depende de si los problemas se analizan a la luz de la realidad material del sector salud o de los mitos burgueses sobre el tema. Uno de sus grandes mitos consiste en la creencia que es posible una salud pública amplia y de calidad conviviendo con una salud privada desarrollada.
Ricardo Maldonado Grupo de Investigación de la Salud Argentina
Perón vuelve, y se profundiza el proyecto
En los 20 años siguientes, entre 1954 y 1974, lo que Perón sembró, fructifica. En primer lugar se produce un cambio en el sector salud. Se hace cada vez más necesaria una mayor inversión de capital. Los costos, que eran mayoritariamente salariales, van incorporando un componente creciente de insumos industriales, desde los nuevos fármacos, las prótesis y los equipos y aparatos que van surgiendo en la posguerra (Tomografía computada, cámaras gamma, ecografías, etc.). Se transforma en un sector con inversiones y ganancias crecientes. Por lo tanto crece el interés privado. Es este crecimiento, en costos de las inversiones, el que impacta en el porcentual del PBI que los países deben destinar al gasto en salud. La mejora en los indicadores sanitarios se acompaña de una mayor cantidad de insumos industriales y gastos que los sostienen. Actualmente los gastos en salud rondan el 10% del PBI.
Entonces mientras los costos crecientes ralentizan el desarrollo de la salud estatal, las ganancias estimulan el desarrollo de la salud de los pudientes, tal como esperaban (con visión de futuro burguesa) Carrillo y Perón. La salud pública no decae en su ritmo de crecimiento, entonces, por una decisión espuria sino por la dinámica esperada. Dinámica que consolida, en el rol de financiadoras, el crecimiento de las obras sociales. La seguridad social estimula el negocio de la salud privada, a la que contratan. Mientras la capacidad financiera de las OS se multiplica la cobertura propia en camas permanece estable en un número que nunca superó (hasta hoy) las 7 mil. En resumen, los distintos servicios al capital que brinda la burocracia peronista para la gobernabilidad burguesa en esos 20 años, son recompensados con un manejo de fondos cada vez más importantes. Mientras las camas públicas decrecen en términos proporcionales, las privadas crecen de manera paralela. La columna vertebral del movimiento es el alma del negocio capitalista de la salud.
En 1974, con el peronismo nuevamente en el poder, volvemos a tener la oportunidad de verificar cual es realmente el proyecto de salud que lo caracteriza. Otra vez el humo del mito puede empañar la mirada. Lo que es necesario determinar es si en los 27 años en que el peronismo gobernó de los 47 que han transcurrido desde su retorno al poder, si con el manejo de las legislaturas, las gobernaciones, las centrales sindicales en estas casi 5 décadas, avanzó en la racionalidad, la centralización, y la construcción de una salud de calidad para todos. O, como afirmamos de acuerdo a los proyectos y decisiones del primer período, siguió gobernando para el desarrollo de una salud lucrativa, haciendo que el estado y los trabajadores soporten el peso de las coberturas y los tratamientos que no son un buen negocio, para que el negocio de la salud pueda florecer.
Un prestigioso cardiólogo, al que le sobraban méritos científicos, fue puesto al frente del ministerio de salud, el Dr. Domingo Liotta. Eleva inmediatamente al congreso un proyecto de Servicio Nacional Integrado de Salud (SNIS) acompañado de otro de creación de la Carrera Sanitaria Nacional. Ambos fueron aprobados como leyes con los números 20748 y 20749 respectivamente. Nos detendremos un poco en la metamorfosis sufrida por el proyecto de la primera, y los causantes de la misma.
Liotta, secundado por Mario Testa, Adolfo Canitrot y Aldo Neri, presentó el proyecto e inmediatamente encontró una férrea oposición. No debe creerse que se trató de la sinarquía internacional, el imperialismo o la oligarquía. Perón había ganado con el 62% de los votos, contaba con el mayor número de gobernadores, 144 diputados sobre 243, y 44 senadores sobre 69. Ningún proyecto que Perón impulsara verdaderamente podía quedar trunco. Como en el caso de la Ley de Asociaciones Profesionales de 1973, otro proyecto favorable a la burocracia, estas leyes se aprobaban porque expresaban, al decir del ministro de Trabajo, Otero, “el deseo del General Perón sobre el tema” El frente a favor de la fragmentación y segmentación del sector salud lo encabezaba la CGT y sus legisladores, secundados fuera del congreso por las patronales de las clínicas, las gremiales médicas y todo el sector lucrativo. Finalmente la ley, trastocada, es aprobada por el peronismo como la continuación de la política que ya había desplegado en su gobierno anterior.
Como típica expresión burguesa la ley ofrece satisfacción en lo formal pero no en lo real. En sus artículos generales y abstractos declara, cómo en el artículo 1°, “a la salud derecho básico de todos los habitantes de la República Argentina” y que “a tales efectos el Estado Nacional asume la responsabilidad de efectivizar este derecho, sin ningún tipo de discriminación.” Pero, yendo a las cuestiones contantes y sonantes, el título IV trata sobre la incorporación de las distintas jurisdicciones, y determina que las provincias, las universidades y el subsector privado se podrán incorporar mediante la firma de convenios. En el punto más polémico la rendición es incondicional ante la salud lucrativa y la irracionalidad, en el artículo 36, que afirma que “las obras sociales mencionadas en este artículo podrán incorporarse, a solicitud de las mismas, total o parcialmente al Sistema Nacional Integrado de Salud, mediante convenios especiales en forma similar a lo previsto en el art. 4º”. Es muy claro, el sector privado sólo se integrará si desea dejar de ser privado y autónomo. Y si no quiere, seguirá su camino al margen de cualquier plan de salud general.
La ley es categórica en no ser categórica. En términos formales compromete al Estado a fijar “como meta a partir del principio de solidaridad nacional su responsabilidad como financiador y garante económico en la dirección de un sistema que será único e igualitario para todos los argentinos”. Algo que parece atendible, pero que en un sistema mixto significa que el estado se hace cargo de lo que los privados no hacen. Y que los recursos, ya muy importantes en ese momento, de la seguridad social y el “sector pudiente” para usar la terminología de 1947, no se organizarán en términos sanitarios centralizados y racionales. Liotta y los diputados sindicales no disputaban alrededor de una salud racional o una salud segmentada y desigual. En realidad lo que se discutió en las cámaras fue el grado de segmentación, el grado de irracionalidad, el grado en que el sector privado podía crecer, y en que el sector publico debía sostenerlo. La ley final expresaba la mayoría de edad del negocio de la salud en el país.
La salud peronista sin Perón
En el mismo sentido que la represión a la clase trabajadora encarnada en la Triple A se continuó con la dictadura, la oposición a la centralización y el desarrollo del capital privado en el sistema, fue profundizada durante la dictadura. Pero además se le sumó que una de las dinámicas del período fue que la apertura y las facilidades cambiarias. Las que permitieron al sector privado capitalizarse mediante la adquisición de tecnología importada. Este sector prestador acumuló en este período una amplia diferencia en este terreno sobre el desfinanciado y burocrático sector público. Para el año 1985 el 93% de los tomógrafos, el 84% de las cámaras gamma, el 70% de los aceleradores lineales y el 76% de las bombas de cobalto, estaban en manos privadas. La producción de medicamentos era privada en un porcentaje similar o mayor, en términos de mercado la producción pública es insignificante. El proyecto de un sistema mixto se afirmaba sin pausa.
Al final de la dictadura el gobierno de Alfonsín convocó a los que habían estado del lado de Liotta en la frustrada experiencia del 74. Se propusieron elevar un nuevo proyecto de ley, ahora llamado SNS. Nuevamente deberían enfrentar en el congreso al principal enemigo de la centralización del sistema, el peronismo y su expresión sindical. El real, el que puede torcer los destinos, no el del relato. Eduardo Arce afirma que “lo común a los proyectos del SNIS y del SNS’85 era la estrategia de alcanzar una reforma integral, a partir de un sistema que progresivamente se habían descentralizado y diversificado, promoviendo una drástica concentración del poder de decisión del Estado nacional, a través de un proyecto de ley que debía transitar el debate parlamentario.” La CGT presentó el Proyecto Azul y Blanco e hizo naufragar la reforma. Renunció el ministro y su gabinete. Otra vez la racionalidad y centralización miden fuerzas y se encuentran con un sector privado más firme y poderoso. Y el peronismo expresó los intereses de los negocios de la salud.
Este servicio a la salud privada fue el último de la burocracia en esta modalidad. Porque mientras el sindicalismo peronista se batía por la salud lucrativa, las prepagas ya habían adquirido la suficiente envergadura y acumulando el suficiente capital para enfrentar a sus propios defensores. A la vez que la diferenciación interna de la propia clase trabajadora se traducía en que las obras sociales tenían entre sus aportantes a un sector apreciado y codiciado por esas mismas empresas.
El plan sanitario de Menem, la cosecha
Un nuevo gobierno peronista, integrado por muchos de los que secundaban a Perón en el 74, vuelve al poder. Liotta es convocado y se hace cargo de la Secretaría de Ciencia y Tecnología. Un dato menor pero representativo, con más de 70 años Liotta abandona el mito del peronismo y acepta al peronismo real. El Banco Mundial prescribe la segunda ola de reformas. Es la época en que ya nadie nombra a Carrillo. Escribía Ginés González García en 1999 “No hay nadie que piense que lo privado es todo en salud y no hay nadie que piense que lo público es todo en salud” Las reformas implican mayor contención del gasto mediante el recurso a la competencia entre actores, sostenido en la profundización del desdoblamiento entre prestación y financiamiento (fortaleciendo a las aseguradoras, las empresas de medicina prepaga) sostenidos en gastos generales del estado, aportes de seguridad social y gastos de bolsillo. Todo un paquete que necesitaba como pre requisito, una salud fragmentada, irracional y lucrativa que proveyera de los actores necesarios: las obras sociales recaudando compulsivamente, los clínicas capitalizadas, las empresas de medicina prepagas desarrolladas. En la misma época, finalizadas las reformas escribía Aldo Neri que en
“la Argentina histórica, la prestación privada ha tenido una importancia muy grande a lo largo de todo nuestro desarrollo. Lo que pasa es que la prestación privada viene transformándose y viene acercándose mucho más a este concepto de ser un área de buenos negocios, que es una diferencia con lo que ha sido la prestación privada histórica, para bien o para mal” y que “desde el punto de vista del aseguramiento, en términos generales ha habido un cambio de poder. Hay una tendencia de cambio, a depositar más poder, que estaba antes en los proveedores directos de servicios, en los aseguradores de servicios. Esto también se da en Argentina y se está dando claramente en el nivel internacional. Es decir, la idea de cómo conseguir que los proveedores tengan estímulos y participación pública-privada”
Si en otros tiempos en apariencia había una disputa entre lo público y lo privado, a esta altura, hasta Neri admite que sólo hay un debate de forma entre dos segmentos de salud privada: “No es que estamos haciendo cosas para que los prepagos se parezcan a las obras sociales y puedan entonces legítimamente ser prestadores o administradores de servicios dentro del sistema de la seguridad social. Sino que lo que estamos induciendo es un mayor y creciente parecido de la obra social con la mentalidad del prepago comercial, que es una mentalidad lógica en el prepago comercial”
Pero aquí vamos a encontrar la clave del sistema mixto. Aldo Neri razona:
“El paso que sigue sería: podemos discutir la obligatoriedad de la cobertura que viene impuesta por la sociedad, por leyes que le dan un carácter público al aporte a la seguridad social. Pero, ojo, nadie es tan liberal como para pedir esto, porque el mundo de los negocios –y no lo estoy diciendo peyorativamente– necesita también una demanda bien financiada forzada desde la decisión del Estado. ¿Qué pasaría si el aporte a la obra social o la jubilación pasara a ser una decisión meramente individual? ¿Qué pasaría con la industria farmacéutica, por ejemplo? La industria farmacéutica va a votar a favor de un seguro porque estabiliza demanda, estabiliza el mundo de los negocios.”
Era el peronismo de los 90, años en que la burguesía en su fiesta, descuidaba las formas y hablaba a los gritos. Nadie es tan liberal para dejar de lado la función que el estado tiene. ¿Y cuál es esa función? Hacer posibles, hacer viables, rentables, los negocios. Neri y Liotta terminaban de comprender lo que Perón supo y puso en marcha desde el comienzo. Un sistema mixto no es un sistema donde conviven dos modalidades heterogéneas en disputa, sino un sistema dónde una parte sustantiva (el capital privado) es sostenida en sus deficiencias y dificultades por la otra (el estado) Por eso el reformismo está destinado al fracaso. Espera que algo cambie desde el interior de un sistema cuya función no es cambiar lo existente, sino sostenerlo en sus debilidades y potenciarlo en sus posibilidades.
Los frutos del sistema mixto son peronistas
Finalmente el 2001 representó un sacudón que reafirmó el plan. Ante la avalancha de problemas de salud (y de toda índole social) que representó la quiebra de la convertibilidad, la política de una salud pública para los no pudientes en número creciente, y otra para los pudientes (menos en cantidad pero fortalecidos relativamente) se mantuvo. El salario en la salud pública se mantuvo deprimido como la mejor manera de sostener la acumulación en la salud privada, al no disputarle la mano de obra que necesita. Las leyes de medicamentos, sólo se ocuparon de reclamar una porción menor del negocio para la burguesía local. Los genéricos, la única franja a la que los capitales locales podían atender Y en la medida que el tipo de cambio lo permitió, se siguió importando tecnología, sobre todo para efectores privados.
El siglo XXI, el siglo de la cuarta etapa del peronismo comandando la política sanitaria nacional, no tuvo ninguna variación significativa de los lineamientos originales. La salud pública siguió siendo la salud de los no pudientes, la salud privada la de los pudientes, la primera llena de carencias, operando en niveles de subsistencia, que permiten a la segunda abaratar los costos salariales, y ofrecer servicios capitalizados a una fracción reducida de la población. En los 70 años que transcurren entre el discurso de Perón y el presente se han logrado sus objetivos. Un grupo industrial (Roemmers) y un grupo de medicina prepaga (OSDE) se encuentran en el reducido panel de las principales empresas del país. La pandemia nos encuentra con un sistema de salud deteriorado, fragmentado y segmentado. Con trabajadores maltratados y con salarios devaluados. Pero la burguesía del sector ha escalado desde la insignificancia de aquel momento al poder actual.
Un fenómeno político como el peronismo provoca una pregunta reiterada sobre su carácter. ¿Qué es el peronismo? Las acciones de los gobiernos peronistas, contrastando con sus mitos, permiten responder. El peronismo es una suposición que la realidad desmiente. Lejos de lo que se atribuyen, con lo que realmente hicieron en sus cuatro décadas a cargo del país, claramente, Perón y sus seguidores, cumplieron con lo prometido aquella vez: “No somos de manera alguna enemigos del capital y se verá en el futuro que hemos sido sus verdaderos defensores”
