Tras los pasos de Néstor y el Banco Mundial. La estrategia de Macri en la Cobertura Universal de Salud

Pablo Estere

OES-CEICS

Mientras que el macrismo sigue los pasos del gobierno anterior en política sanitaria, el kirchnerismo y la izquierda agitan el fantasma de la privatización de la salud. Por oportunismo de un lado e incapacidad de comprensión en otro, lo cierto es que se sigue alimentando un frente anti-Macri resignando una construcción política propia.


 En 2017 el Gobierno comenzó a implementar la Cobertura Universal de Salud (CUS) y encendió las alarmas de gran parte de la izquierda y del kirchnerismo, pues según ellos, este programa vendría a destruir la salud pública y a privatizarla. Pero, si observamos de qué se trata, la CUS no es más que la versión ampliada del Programa SUMAR que impulsó el kirchnerismo hace unos años con algunos cambios administrativos, sobre la base de una estrategia que viene impulsando el Banco Mundial y la OMS desde hace décadas.

La creación de la CUS para quienes no cuentan con cobertura por Obra Social ni prepaga no significa la privatización de la salud, sino que construye un programa de salud muy limitado para atender a la masa gigantesca de población sobrante para el capitalismo argentino. Así como los desocupados y trabajadores no registrados perciben la Asignación Universal por Hijo porque no tienen trabajo (los primeros), o porque no cuentan con las asignaciones familiares que deberían pagar sus patrones (los obreros en negro), la CUS va en la misma dirección: se busca crear una cobertura para pobres. Se estima que cerca de 15 millones de personas no tienen ningún tipo de cobertura médica y sólo acceden al hospital público. Como veremos, la CUS viene a consolidar la atención de pacientes de primera y pacientes de segunda. Anunciada en 2016, recién comenzó a implementarse el año pasado en la localidad de Guaymallén, Mendoza, con la idea de incorporar al programa a las 24 provincias durante 2018. El nuevo titular del Ministerio de Salud, Adolfo Rubinstein ratificó a la CUS como una de las prioridades de su gestión, aunque todavía no hubo un avance en la materia que lo distinga de su predecesor, Jorge Lemus.

 

Una receta Kirchnerista y del Banco Mundial

 

La propuesta macrista no nace de la nada, sino que se monta sobre una experiencia que comenzó con el kirchnerismo. Para contextualizar la CUS, debemos remontarnos a más de una década atrás. En 2004 el gobierno de Kirchner lanzó el Plan Nacer, una política sanitaria destinada a financiar prestaciones de prevención, promoción y cuidado de la salud materno-infantil a embarazadas y niños menores de 6 años sin obra social. Si la salud es pública y gratuita como sostienen los kirchneristas, no se entiende por qué un habitante de este país necesita una cobertura. Su respuesta está en los fundamentos del Plan: se brinda una “cobertura explícita” a través de un seguro público. Lo que esconden estos conceptos es la profundización del esquema presupuestario de la salud: el financiamiento por resultados, una propuesta que martillan desde hace décadas el Banco Mundial y la Organización Mundial para la Salud (OMS). Sí, leyó bien. Lo que los kirchneristas cuestionan ahora en la CUS es lo que ellos mismos impulsaron antes, a saber, la concreción de los lineamientos del Banco Mundial a través del pago por resultados.

Este esquema supone, por un lado, una canasta de prestaciones que son aseguradas por el Estado, y por el otro, una red de establecimientos de salud que brinden esas prestaciones y las facturen al Estado. En resumen, se trata de hacer competir a efectores de salud por captar la mayor cantidad de asegurados, pues de esto dependerá su presupuesto. Por cada servicio efectivamente brindado a un asegurado del Plan, el establecimiento factura al Seguro Provincial de Salud (financiado por Nación y las provincias), y tiene la autonomía de decidir el destino de los recursos generados: infraestructura, contratación de personal, insumos, etc.

Por su parte, el Plan Nacer estuvo orientado originalmente a la población más pobre de las 9 provincias del NOA y el NEA y luego fue objeto de sucesivas ampliaciones y modificaciones (a partir de 2012 pasó a denominarse Programa SUMAR). Para junio de 2017 brindaba cobertura a casi 15 millones de niños, adolescentes y adultos hasta 64 años sin obra social en todo el país.

En distintos informes de gestión, el kirchnerismo hizo gala de los elogios recibidos a nivel internacional por este esquema de financiamiento por resultados, que habría mejorado algunos indicadores básicos. Las felicitaciones de representantes citadas, desde el Banco Mundial hasta de la Fundación Bill & Melinda Gates, argumentaban que Argentina era la evidencia de que se obtienen mejores efectos con el pago por resultados que financiando un aumento de la oferta sanitaria.

Sobre la misma población objetivo del SUMAR viene a trabajar la CUS. El cambio cualitativo respecto al SUMAR es un avance sobre el control de las facturaciones y la eliminación de lo que se conoce como subsidios cruzados. Lo primero consiste en unificar distintos programas del Ministerio de Salud, tanto de financiamiento nacional o internacional, dentro de la Cobertura Universal de Salud, creando un único padrón nacional para tener un mejor seguimiento de las erogaciones. En este sentido, no parece haber un desfinanciamiento o privatización del sistema, sino un mayor control del destino de las partidas presupuestarias, manteniendo siempre la precariedad en la atención en salud. O en todo caso, el desfinanciamiento opera desde hace décadas al emitir un presupuesto en base a la demanda (por resultados) y no por la oferta (prevención de enfermedades y accidentes).

Por otro lado, se busca que los hospitales públicos generen ingresos propios mediante la facturación por prestaciones a personas con cobertura privada: es decir, las Obras Sociales y prepagas. El argumento es evitar el doble pago: del asegurado a su cobertura por una prestación que no le brinda, y del Estado al centro de salud público por un paciente que paga otra cobertura. Así, la cobertura privada de cualquier paciente tendrá un plazo de 30 días para pagarle al hospital por su atención.

Este esquema de financiamiento solo es posible con una nominalización de toda la población, por eso se encomendó al Ministerio de Modernización la confección de una base de datos que cuente con la información de todos los afiliados a Obras Sociales y prepagas. El resto, es decir la población que sólo puede atenderse en el hospital público quedará empadronada bajo la CUS. Además, la nominalización de las personas permite la generación de una historia clínica electrónica con integración nacional, la interconexión de los servicios o la solicitud de turnos on-line o telefónicos.

 

Operando en la miseria

 

Estas novedades podrían redundar en una mayor descentralización del colapsado sistema de salud público, donde las guardias suelen estar abarrotadas y las filas de espera a la madrugada para conseguir un turno son habituales. Por la vía del financiamiento por resultados, la ampliación de salitas médicas, establecimientos de atención en salud por fuera de los hospitales, las unidades sanitarias móviles estarán a la orden del día con todo lo que ello implica: una atención inmediata elemental y precaria, desarticulada de otros niveles de mayor complejidad.

Sin embargo, el macrismo, al igual que el kirchnerismo antes, no tiene como horizonte una mejora en la atención en salud. No está entre las propuestas de la CUS la construcción de nuevos centros de salud, la contratación de más médicos y enfermeros, mejoras en las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, eliminación del uso de residentes como mano de obra casi gratuita o aumento salarial para que el personal no tenga que someterse a varios días de guardia durante el mes para sobrellevar su economía familiar, sacrificando su salud y sin poder ofrecer el mejor servicio a sus pacientes.

Un hecho que deja entrever esto es que el proyecto de Ley de Presupuesto prevé sólo un aumento que empataría la inflación proyectada para 2018. Con la misma infraestructura heredada, el macrismo se propone hacer más “eficiente” el gasto en salud evitando las “goteras” que provoca la falta de información sobre el seguimiento de recursos y la desconexión entre centros de salud públicos. A la vez se propone recuperar lo que se ahorran las Obras Sociales y las prepagas cuando sus afiliados usan las instalaciones estatales.

 

El fantasma de la privatización

 

Tanto el kirchnerismo como los partidos de izquierda denunciaron la CUS por su supuesto carácter privatizador. Una idea muy extendida que coloca a la izquierda y al kirchnerismo en un frente contra el macrismo como si este último fuera un gobierno neoliberal y privatizador. Sin embargo, esta cobertura no parece asumir estas características, sino todo lo contrario. Quienes la rechazan de cuajo olvidan las diferencias que existen entre el sistema de salud argentino y el de países como Estados Unidos o Colombia. En estos últimos, efectivamente, predomina el sistema privatizado en salud, un sistema carísimo que presupone un elevado gasto de los ingresos obtenidos por las familias obreras.

La idea de una cobertura de salud universal cobró mucho impulso en aquellos países donde el sistema sanitario es muy deficiente y está principalmente regido por la oferta privada. Allí, la imposibilidad de afrontar el gasto de un seguro médico significa quedar a la intemperie ante cualquier enfermedad. Por eso los Estados y organismos internacionales subsidian coberturas mínimas de salud para que las personas sencillamente no se mueran y para evitar brotes epidemiológicos. También se ofrecen prestaciones menos urgentes adicionando un pago del bolsillo del paciente. Como se ve, estos escenarios difieren de nuestro país.

Además, quienes se oponen a la CUS sin proponer mucho a cambio sólo hacen una defensa de la salud pública como si fuese una panacea, argumento que los deja sin otra propuesta que el congelamiento de la situación actual. Aun así, la salud pública hoy en la Argentina se encuentra completamente degradada. La falta de insumos, infraestructura, médicos, camas, las guardias abarrotadas de personas, nos habla de la precariedad de los hospitales que dependen del Estado. Por lo tanto, defender la salud pública “a secas” no es más que una visión romántica de la verdadera situación degradada en la que se encuentran los hospitales estatales.

A su vez, si fuera coherente la denuncia del carácter supuestamente privatizador de la CUS, la izquierda debiera oponerse también a las Obras Sociales Sindicales, las cuales también son coberturas privadas y de ningún modo son universales ni gratuitas. Es más, la atención que brindan algunas Obras Sociales es paupérrima, razón por la cual un elevado porcentaje de afiliados asisten directamente al hospital público.

Al parecer, al menos en el mediano o largo plazo, el macrismo pretende ordenar este asunto, adaptando la atención en salud a las condiciones de la fragmentada clase obrera: que la Obra Social se haga cargo de sus asegurados (o sea, la clase obrera registrada) y que el hospital público y los establecimientos descentralizados del Estado atiendan a los más pobres. Las Obras Sociales ahora deberán pagarle al Estado por la atención de sus afiliados o bien deberán atender a sus pacientes a como sea en sus propias dependencias.

 

Una gran batalla por delante

 

Toda esta estrategia desplegada en materia de cobertura médica para los pobres remite a la consolidación del esquema de financiamiento por resultados que el macrismo, siguiendo las huellas del kirchnerismo, está dispuesto a profundizar. Así es como la burguesía se propone solucionar los problemas de salud de la población: tapando baches y reduciendo las prestaciones al mínimo soportable. Además, para los trabajadores de la salud se extiende el trabajo a destajo: los directivos de los establecimientos de autogestión pueden exigir aumento de trabajo bajo la forma de incentivo salarial, algo que ya ocurre por la necesidad de hacer guardias para engordar el sueldo.

Por ello, cuando el kirchnerismo denuncia este sistema no hace más que apelar a un oportunismo ramplón, cuyo intento es crear el fantasma de la privatización. Los partidos de izquierda, por su parte, compran este argumento olvidando que el problema mayor de la salud hoy es su degradación. De este modo, la lucha por una mejora en la salud trasciende la defensa de la salud pública. Tampoco alcanza sólo con la lucha por la mejora en las condiciones laborales de los médicos. Sin dudas, un médico bien dormido y con un buen salario, que le permita por ejemplo trabajar en un solo hospital y no andar como los docentes taxis, de clínica en clínica para ganar unos mangos más, mejoraría la atención de sus pacientes. Pero por más que un médico obtenga un buen salario, en una guardia abarrotada de pacientes, con necesidades apremiantes, eso no resuelve el problema de la atención en salud.

Por empezar debemos denunciar estos esquemas de financiamiento por resultados que convierten a los hospitales en talleres de atención exprés para brindar la mínima prestación posible y falsear algunas estadísticas, con la superexplotación de sus trabajadores de por medio. A su vez, es necesario revolucionar el sistema de salud: aumentar la cantidad de hospitales, financiar una mayor infraestructura, pero a la vez, avanzar en una política de prevención de enfermedades y epidemias y no esperar a que éstas aparezcan para iniciar una intervención. Avanzar en la mejora en la atención de pacientes significa también una atención real: 3 ó 4 minutos frente a un médico y la receta de un medicamento milagroso no resuelven ninguna situación real. A lo sumo, nos retrotrae a las épocas del médico brujo.

En un país con una creciente masa de sobrepoblación relativa (desocupados, pobres, indigentes, empleados en negro, beneficiarios de planes de empleo, cartoneros, etcétera, etcétera) la prevención en salud comienza a perder importancia. Al capitalismo ya no le importa sostener un obrero fuerte y saludable si éste sobra para garantizar su reproducción. En este contexto, tanto el kirchnerismo como el macrismo lanzaron sus programas de salud precarios para los pobres.

La batalla por la salud debe tener como horizonte un sistema único y gratuito. Un sistema centralizado, con equipamiento y atención para toda la población. Un sistema que sería mucho más racional que el actual sistema descentralizado. Un programa de salud cuyo horizonte sea la prevención de enfermedades y muertes prematuras.

Por ello, si bien podemos arrancarle a la burguesía un conjunto de reivindicaciones y mejoras tanto para los trabajadores de la salud como para los pacientes, que sin dudas es la forma por la que podemos y debemos comenzar, no tenemos que olvidar que la causa de todas las enfermedades y muertes evitables es el capitalismo. Toda la lucha para mejorar el sistema de salud puede trazarse bajo un programa de reivindicaciones cuyo horizonte sea el Socialismo. Sólo allí podremos gozar de buena salud.

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